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プログラム追加・再開申込について

届出内容について、複数のプログラムに参加される場合は追加、休会中の会員が再度プログラムに参加される場合は再開を選択してください。
再開する場合、休会時のプログラム以外でも構いません。
追加・再開希望するクールによって受付期間が異なりますのでご注意ください。
※TOPページ「各種届出・受付期間」でご確認ください。

会員番号 ※半角数字　例）14-3001
必須フリガナ ※全角カタカナ
セイ 　メイ
必須氏　名 ※全角入力
姓 　名
必須生年月日（西暦） ※半角数字
年　 月　 日
現学年
必須メールアドレス ※半角英数字　例）×××@×××.com
必須日中連絡の取れる電話番号 ※半角数字　例）012-345-6789
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必須プログラム名 ※複数申し込む場合は再度申込を提出する
千葉キャンパス
 ちはら台キャンパス
必須届出内容 追加再開

※学年は、現在の学年を記入してください。幼稚園児の方は、「年少」・「年中」・「年長」をご記入ください。
※18歳未満のお申し込みには、保護者の同意が必要です。下記フォームに必要事項の入力をお願い致します。

18歳以上の方は、保護者の同意は不要のため保護者承諾書の欄には「無」にチェックを入れてください。
保護者の承諾 無有
保護者氏名 ※全角入力
姓 　名
緊急連絡先 ※半角数字　　例）012-345-6789
住所 ※全角入力　例）千葉県市原市うるいど南4-1

※申込者数が少ない場合は、プログラムが中止となる場合がございます。ご了承ください。
※活動中の写真をＨＰや広報誌等に掲載することがあります。ご了承ください。

※上記内容について再度ご確認ください。
　よろしければ「送信ボタン」を押してください。