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本会員 入会申込について

※新規申込受付は、クールが始まる前月の1日からとなります。休業日の場合は、翌営業日からとなります。

※本会員とは、この団体の目的に賛同し積極的に活動に参加する個人を指します。
※参加にあたり、入会金1,000円、プログラム参加費（クールによって開催数で異なる）、年度更新手数料500円がかかります。
※この団体での活動で知り得た個人情報、公開前の事業情報を他言しないことを宣誓します。
※活動中の写真をHPや広報誌等に掲載することがあります。
※TOPページ「各種届出・受付期間」でご確認ください。

必須 私は上記内容に同意、帝京平成スポーツアカデミーの目的及び事業内容に賛同し、入会を申し込みます。
必須氏　名 ※全角入力
姓 　名
必須フリガナ ※全角カタカナ
セイ 　メイ
必須性別 男女
必須生年月日（西暦） ※半角数字
年　 月　 日
現学年 ※例）年長、小5（年長〜中学3年生迄の方は記入してください）
学校名 ※例）市原市立帝京平成小学校
必須郵便番号 　例）123-4567
〒 -
必須住所 ※半角数字　例）千葉県市原市うるいど南4-1
FAX番号 ※半角数字　例）012-345-6789
- -
必須メールアドレス ※半角英数字　例）×××@×××.com
必須携帯番号 ※半角数字　例）090-0123-4567
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必須日中連絡の取れる電話番号 ※半角数字　例）012-345-6789
- -
必須持病 有無
病名等
※有の場合のみ
持病等がある場合は医師の許可のもとご参加ください。参加によって症状の悪化等生じても当アカデミーは一切の責任を負いかねます。病名等については、参加者の健康面を把握するものであり、第三者に提供することはありません。
ただし活動上、会員の安全面の配慮から講師にお伝えしますので、お申込みの際は本件について了承とみなします。
必須参加プログラム名
※複数申し込む場合は、再度「本会員・新規入会手続き」を送信してください。		 千葉キャンパス
 ちはら台キャンパス
必須ご入会のきっかけ ※複数回答可
1.ご紹介2.回覧板3.ホームページ4.SNS5.パンフレット6.その他
上記で5を選択した方　パンフレットの入手先
その他を選択の方

※学年は、現在の学年を記入してください。幼稚園児の方は、「年少」・「年中」・「年長」をご記入ください。

※18歳未満のお申し込みには、保護者の同意が必要です。下記フォームに必要事項の入力をお願い致します。

18歳以上の方は、保護者の同意は不要のため保護者承諾書の欄には「無」にチェックを入れてください。
保護者の承諾 有無
保護者氏名 ※全角入力
姓 　名
緊急連絡先 ※半角数字　　例）012-345-6789
- -
住所 ※全角入力　例）千葉県市原市うるいど南4-1

※内容について再度ご確認いただきよろしければ「送信ボタン」を押してください。
同意、必須項目、保護者の承諾書の有無の確認が取れない場合は送信できません。