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本会員 入会申込について

※新規申込受付は、クールが始まる前月の1日からとなります。休業日の場合は、翌営業日からとなります。
※「個人情報保護法」に基づき、本人の承諾を得ないで個人情報を第三者に提供することは致しません。
※申込者数が少ない場合はプログラムが中止となる場合がございます。ご了承ください。
※活動中の写真をHPや広報誌等に掲載することがあります。ご了承ください。

必須会員内容

以下の内容を確認のうえ、新規本会員入会ボタンにチェックを入れてください。

新規本会員入会 入会金1000円、
プログラム参加費
この団体の目的に賛同して入会し、積極的に活動に参加する個人
必須お名前(氏名) ※全角入力 姓と名の間に全角スペース 例)帝京 花子
必須フリガナ ※全角カタカナ 姓と名の間に全角スペース 例)テイキョウ ハナコ
必須性別
必須生年月日(西暦) ※半角数字 例)1980/01/01
学年 ※例)年長、小5(年長〜中学3年生迄の方は記入してください)
学校名 ※例)市原市立帝京平成小学校
必須郵便番号 ※全角入力 例)123-4567
〒 
必須住所 ※半角数字 例)千葉県市原市うるいど南4-1
必須電話番号 ※半角数字 例)012-345-6789
FAX番号 ※半角数字 例)012-345-6789
必須メールアドレス ※半角英数字 例)×××@×××.com
携帯番号 ※半角数字 例)090-0123-4567
必須日中連絡の取れる電話番号 ※半角数字 例)012-345-6789
必須参加プログラム名 ※全角入力 例)エアロビクス
必須参加クール ※ご希望のクールをお選びください。
第1クール第2クール第3クール第4クール
必須ご入会のきっかけ ※複数回答可
1.ご紹介2.回覧板3.ホームページ4.SNS5.パンフレット6.その他
上記で5を選択した方 パンフレットの入手先
その他を選択の方
必須障がい・持病の有
病名等
持病等がある場合は医師の許可のもとご参加ください。参加によって症状の悪化等が生じても当アカデミーは一切の責任を負いかねます。
病名等については、参加者の健康面を把握するするものであり、第三者に提供することはありません。

※18歳未満のお申し込みには、保護者の同意が必要です。下記フォームに必要事項の入力をお願い致します。

18歳以上の方は、保護者の同意は不要のため保護者承諾書の欄には「無」にチェックを入れてください。
保護者の承諾
保護者のお名前 ※全角入力 例)帝京 花子
緊急連絡先 ※半角数字  例)012-345-6789
住所 ※全角入力 例)千葉県市原市うるいど南4-1

下記内容をご確認の上、四角部分にチェックを入れて送信ボタンを押してください。

私は帝京平成スポーツアカデミーの目的及び事業内容に賛同し、入会を申し込みます。

※新規申込受付は、クールが始まる前月の1日からとなります。休業日の場合は、翌営業日からとなります。
※この団体での活動で知り得た個人情報、公開前の事業情報を他言しないことを宣誓します。
※申込者数が少ない場合は、プログラムが中止となる場合がございます。ご了承ください。
※活動中の写真をHPや広報誌等に掲載することがあります。ご了承ください。

※上記内容について再度ご確認ください。
 よろしければ「送信ボタン」を押してください。