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プログラム休会届について

休会の際は、以下の注意事項を確認してください。

休会中は、当該プログラムの定員枠の確保はございません。
再度プログラムに参加される場合は、『プログラム再開届』を提出してください。なお、満員の場合は、空きがでるまでお待ちいただくことになります。

休会期間は最長4クール間までとなります。期間終了までに再開の申し出がない場合は、自動的に退会となります。
ご自身で会員証・駐車証を破棄してください。

(当該プログラム以外にも他のプログラムに参加されている方はその限りではありません。)

必須 私は上記事項について同意します。
下記の事項を入力し、「送信」ボタンをクリックしてください。
送信と同時に、ご入力いただいたメールアドレスに自動返信メールが送信されます。
会員番号 ※半角数字 例)14-3001
必須フリガナ ※全角カタカナ
セイ  メイ
必須氏 名 ※全角入力
 名
必須生年月日(西暦) ※半角数字
年  月 
現学年
必須メールアドレス ※半角英数字 例)×××@×××.com
必須日中連絡の取れる電話番号 ※半角数字 例)012-345-6789
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必須休会期間 第1クール第2クール第3クール第4クール
(4月~6月) (7月~9月) (10月~12月) (1月~3月)
※ご希望のクールをお選びください。クールによって受付期間が異なります。
詳細はTOPページ「各種届出受付期間」をご覧ください。
必須参加プログラム名 ※複数申し込む場合は再度申込を提出する
千葉キャンパス
ちはら台キャンパス
休会理由 ※複数回答可
1.参加費が高い2.指導者の対応が悪い3.スタッフの対応が悪い4.仕事・学校の都合5.プログラム内容がつまらない・物足りない6.参加したいプログラムの時間と都合が合わない7.施設が物足りない8.ホームページやパンフレットなどで得たイメージと違う9.体調不良10.アクセスが不便11.引越し12.人間関係トラブル13.その他
その他を選択の方

※学年は、現在の学年を記載してください。幼稚園児の方は、「年少」・「年中」・「年長」をご記入ください。

※18歳未満のお申し込みには、保護者の同意が必要です。下記フォームに必要事項の入力をお願い致します。

18歳以上の方は、保護者の同意は不要のため保護者承諾書の欄には「無」にチェックを入れてください。
保護者の承諾
保護者氏名 ※全角入力
 名
緊急連絡先 ※半角数字  例)012-345-6789

※内容について再度ご確認いただきよろしければ「送信ボタン」を押してください。
 同意、必須項目、保護者の承諾書の有無の確認が取れない場合は送信できません。