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プログラム退会届について

退会について、以下の注意事項を確認してください。

本届出は、現在参加されている全てのプログラムを辞め、帝京平成スポーツアカデミーの会員の資格を喪失することになります。
※複数参加されているプログラムのうち一部のプログラムを辞める場合は、プログラム休会届の提出となります。
退会後はご自身で会員証・駐車証を破棄してください。
退会は、次クールが始まる前月10日まで（休業日の場合は前日営業日まで）に届出を提出してください。
※TOPページ「各種届出・受付期間」でご確認ください。
※休業日：月曜、土曜、日曜、祝日

必須 私は上記事項について同意します。
下記の事項を入力し、「送信」ボタンをクリックしてください。
送信と同時に、ご入力いただいたメールアドレスに自動返信メールが送信されます。
会員番号 ※半角数字　例）14-3001
必須フリガナ ※全角カタカナ
セイ 　メイ
必須氏　名 ※全角入力
姓 　名
必須生年月日（西暦） ※半角数字
年　 月　 日
現学年
必須メールアドレス ※半角英数字　例）×××@×××.com
必須日中連絡の取れる電話番号 ※半角数字　例）012-345-6789
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退会理由 ※複数回答可
1.参加費が高い2.指導者の対応が悪い3.スタッフの対応が悪い4.仕事・学校の都合5.プログラム内容がつまらない・物足りない6.参加したいプログラムの時間と都合が合わない7.施設が物足りない8.ホームページやパンフレットなどで得たイメージと違う9.体調不良10.アクセスが不便11.引越し12.人間関係トラブル13.その他
その他を選択の方

※学年は、現在の学年を記入してください。幼稚園児の方は、「年少」・「年中」・「年長」をご記入ください。
※18歳未満のお申し込みには、保護者の同意が必要です。下記フォームに必要事項の入力をお願い致します。

18歳以上の方は、保護者の同意は不要のため保護者承諾書の欄には「無」にチェックを入れてください。
保護者の承諾 有無
保護者氏名 ※全角入力
姓 　名
緊急連絡先 ※半角数字　　例）012-345-6789

※内容について再度ご確認いただきよろしければ「送信ボタン」を押してください。
　同意、必須項目、保護者の承諾書の有無の確認が取れない場合は送信できません。