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プログラム変更届について

下記事項を入力し、「送信」ボタンをクリックしてください。
送信と同時に、ご入力いただいたメールアドレスに自動返信メールが送信されます。

会員番号 ※半角数字 例)14-3001
必須変更クール 第1クール第2クール第3クール第4クール
(4月~6月) (7月~9月) (10月~12月) (1月~3月)
※ご希望の変更クールをお選びください。クールによって受付期間が異なります。
詳細はTOPページ「各種届出受付期間」をご覧ください。
必須フリガナ ※全角カタカナ
セイ  メイ
必須氏 名 ※全角入力
 名
必須生年月日(西暦) ※半角数字
年  月 
現学年
必須メールアドレス ※半角英数字 例)×××@×××.com
必須日中連絡の取れる電話番号 ※半角数字 例)012-345-6789
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必須現在のプログラム名 ※複数申し込む場合は再度申込を提出する
千葉キャンパス
ちはら台キャンパス
必須変更希望のプログラム名 千葉キャンパス
ちはら台キャンパス
変更理由 ※複数回答可
1.参加費が高い2.指導者の対応が悪い3.スタッフの対応が悪い4.仕事・学校の都合5.プログラム内容がつまらない・物足りない6.参加したいプログラムの時間と都合が合わない7.施設が物足りない8.ホームページやパンフレットなどで得たイメージと違う9.体調不良10.アクセスが不便11.引越し12.人間関係トラブル13.その他
その他を選択の方

※学年は、現在の学年を記入してください。幼稚園児の方は、「年少」・「年中」・「年長」をご記入ください。
※18歳未満のお申し込みには、保護者の同意が必要です。下記フォームに必要事項の入力をお願い致します。

18歳以上の方は、保護者の同意は不要のため保護者承諾書の欄には「無」にチェックを入れてください。
保護者の承諾
保護者氏名 ※全角入力
 名
緊急連絡先 ※半角数字  例)012-345-6789

※内容について再度ご確認いただきよろしければ「送信ボタン」を押してください。
 同意、必須項目、保護者の承諾書の有無の確認が取れない場合は送信できません。